Yiyecek insan tüketimine yönelik içecekler, gıda katkı maddeleri ve besin takviyeleri de dâhil olmak üzere herhangi bir madde olarak tanımlanır. Besin aşırı duyarlılığı ise belirli bir gıda proteinine maruz kalmanın neden olduğu anormal bir bağışıklık tepkisidir. Bilindiği üzere, allerjik hastalıkların prevalansı yaşla ilişkilidir ve yaygın olarak allerjik yürüyüş olarak adlandırılır. Gıda allerjisi ve atopik dermatit genellikle erken yaşlarda görülürken, astım ve allerjik rinit ise sıklıkla ergenlik ve yetişkinlikte zirve yapmaktadır2.
Besin alerjisi görülme sıklığı nedir?
Çoğu IgE aracılı besin allerjisinin ilk 1-2 yaş arası dönemde edinildiği bilinmektedir. Yetişkinlerde ki besin alımı ile görülen semptomların ise öncelikli olarak çocuklukta ki semptomların devam etmesininden mi kaynaklandığı yoksa yeni ortaya çıkan bir durum mu olduğu bilinmemektedir.
Epidemiyolojik çalışmalara bakıldığı zaman besin allerjisinin özellikle çocukluk yaş gurubunda görüldüğü erişkin çağda çokta sık olmadığı gibi bir izlenim oluşmaktadır. Fakat bu durum pek çok epidemiyolojik çalışmanın sadece pediatrik popülasyonu içermesinin bir sonucudur. Ayrıca yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle immun sistemin etkilenebileceği ve ileri yaşta da yeni tanı besin allerjisi potansiyeli olduğu bilinmektedir. Aslında nüfus yaşlandıkça erişkinlerde besin alerjisinin sıklaştığı fakat yine yaşa bağlı vitamin D defekti ya da gastrik asiditenin artması gibi nedenlerle maskelendiği öne sürülmüştür.
Besin allerjisi prevelansı ilk defa 1987’de Bock tarafından tespit edilmiştir. 1990’lı yıllarda erişkinlerde besin allerjisi prevelansı %12-20 olarak bildirilmiştir. Fakat bu rakamlar çocuklardaki kadar net değildir. Altın standart olan besin provokasyon testini kullanmak yerine çoğunlukla kişilerin besin allerjisi algısını sorgulayan anket verilerinden faydalanılmıştır. Bu subjektif değerlendirmelerin sonucunda yetişkinlerin yaklaşık %25’inin kendilerinde ya da çocuklarında besin alerjisi olduğuna inandıkları görülmüştür. Oysaki objektif olarak değerlendirildiğinde bu rakam çocuklar için %5-8, yetişkinler için ise yaklaşık %2-3’dür.
Son yıllarda, özellikle sanayileşmiş ve batı yaşam tarzı olan ülkelerde besin allerjisi sıklığı artmaktadır. Prevalansın son 20 yılda yaklaşık %50 oranında arttığı bildirilmiştir. Erişkin çağda başlayan besin allerjilerininde ilk reaksiyon insidansının 20 li yaşların sonu 30 lu yaşların başlarında pik yaptığı ve ne kadar ileri yaşta başlarsa şiddetli reaksiyon görülme ihtimalinin o kadar arttığı bildirilmiştir.
Oral Tolerans ve Toleransın Bozulması
Allerjik besin reaksiyonları için her allerjik reaksiyonda olduğu gibi önce duyarlanmanın olması şarttır. Duyarlanma primer (sıklıkla çocuklarda) ya da çapraz (sıklıkla erişkinlerde) olmak üzere iki şekilde olabilir. Fakat her duyarlı kişide besin allerjisi reaksiyonu gelişmez. Besin alerjisi reaksiyon gelişimini artıran faktörlerBu durumdan: Bebeklerde katı gıdaya geçiş zamanlamasının hatalı olması, maruz kalınan antijen dozu, formu, sıklığı, besinin hazırlanma biçimi, barsak mikroflorasında bozulma (erken yaşta/intrauterin antibiyotik), batı tipi diyetle beslenme (yüksek yağ, düşük lif içeren diyet barsak mikroflorasının zayıflamasına neden olur), yaş, genetik predispozisyon (artmış cilt ve bağırsak geçirgenliği, artmış allerjen penetransı), anti-asit ilaç kullanımı veya COX-2 inh kullanımı sorumlu olabilir .
Besin Reaksiyonlarının Sınıflandırılması
Besin reaksiyonları 2 ana alt başlıkta sınıflandırılmaktadır.
İmmun aracılı besin allerjileri
Non immun aracılı besin reaksiyonları.
İmmun aracılı besin allerjileri sıklıkla IgE aracılı olabildiği gibi, non-IgE aracılı, karışık ya da hücre aracılı da olabilmektedir. Non İmmun aracılı reaksiyonlar ise besin intoleransı olarak bilinmekte ve sıklıkla immun aracılı alerjik besin reaksiyonları ile karıştılımaktadır. Besin intoleransları metabolik, farmakolojik, toksik ve diğer reaksiyonlar olarak sınıflandırılmaktadır.
Tanı
Erişkinlerde besin allerjilerinin presentasyonları farklı farklıdır. Bu nedenle tanı koyması zordur. Sıklıkla besin intoleransıyla karışır. Suçlu besini ayırt etmek zordur çünkü erişkinlerin yemekleri çok çeşitli besin maddeleri içerirler. Ayrıca egzersiz, alkol, aspirin alımı gibi kofaktörlerin etkisiyle reaksiyon daha gürültülü bir hal alabilir. Ciddi yaşamı tehdit eden semptomlar görülebilir. Olaya allerji penceresinden bakıldığında durum bu kadar ciddi iken erişkinlerin çoğu zaman hafif semptomları dikkate almadıkları, çoğu zaman çok meşgul oldukları ve bu durumu sıklıkla önemsemedikleri görülmüştür.
Besin allerjisi tanısında öykü çok önemlidir ve ana bileşendir. Fakat tanı testleriyle desteklenmesi gereklidir. Kişilere mutlaka doktora getiren bu reaksiyonun ilk olup olmadığı sorulmalıdır. Bazı önceki reaksiyonlarını umursamamış olabilecekleri akıldan çıkarılmamalıdır. Kişinin semptomları, bu semptomların zamanlaması ve tekrarlaması, şüpheli besinin ne olabileceği, ne kadar yendiği, nasıl hazırlanmış olduğu, kolaylaştırıcı durumların varlığı mutlaka sorgulanmalıdır. Besinler arası çapraz reaksiyon olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Örneğin herhangi bir kabuklu deniz ürünü allerjisi tespit edildiğinde diğer kabuklulara da %75 oranında duyarlılık görüldüğü bilinmektedir. Yine inek sütü allerjisi olan bireylerin %92 oranında keçi sütüne de allerjik olduğu gösterilmiştir.
IgE aracılı besin reaksiyonlarında tüm sistemlere ait semptomlar görülebilir ama sıklıkla deri bulguları (Pruritus, flushing, ürtiker, anjioödem, egzamatöz rashda alevlenme) ön plandadır. Tanıda deri prick testler ve/veya spesifik IgE kullanılır . Öykü olmadan sadece bu testlerde pozitiflik olması duyarlanmayı gösterir. Deri testlerinin pozitif prediktif değeri <%50, negatif prediktif değeri>%95 dir. Öykü ile birlikte olan pozitif test tanı koydurur. Intradermal testlerin tanıda yeri yoktur. Uygun ve gereken vakalarda bileşene dayalı testler ve bazofil aktivasyon testleri kullanılabilir.
Non IgE aracılı reaksiyonlarda yanıt geç dönemde görülür. Mekanizması net belli değildir fakat Th1 yönünde farklılaşma olduğu ve tekrarlayan besin alımlarının sitokin salınımı ve kronik inflamasyona neden olduğu düşünülmektedir. Tanıda patch testler kullanılabilir ama preperatlar standart değildir. Eozinofilik özafajitten şüphe edilmesi durumunda özafagus biyopsisinde bir alanda> 15 eozinofil görülmesi tanı koydurucudur.
Tanıda başvurulabilecek bir diğer yöntem ise eliminasyon diyetleridir. Tüm besin reaksiyonu tiplerinde tanıyı şekillendirme konusunda etkilidir. Şüpheli besin ya da besinlerin 2 hafta süreyle diyetten çıkarılması şeklinde uygulanabileceği gibi (IgE aracılı reaksiyonlarda); oligoantijenik diyet (spesifik bir besin tespit edilmemiş, kronik durumların-atopik dermatit, ürtiker- değerlendirilmesi) veya elemental diyette( aminoasit temelli diyetler-eos özafajit gibi çoklu besin duyarlılığı durumunda) uygulanabilir. Eliminasyon diyeti uygulanan bir diğer durum ise oral besin provokasyon testi öncesinde test edilecek besinin kesilmesidir.
Günlük tutturmak bir başka tanı yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Günlük sayesinde kişi tarafından en çok tüketilen besin maddesi ve kofaktörler belirlenebilir. Yemeklerdeki suçlu olabilecek gizli içerikler tespit edilebilir.
Oral besin provokasyon testinin, öykü ve SPT/sp IgE ile tanı konulamadığı durumlarda yapılması önerilir. Özellikle plasebo kontrollü ve çift kör yapıldığında tanıda altın standarttır. Tüm tıbbi personelin anaflaksi konusunda eğitimli, ve tam donanımlı olduğu kuruluşlarda allerji uzmanı gözetiminde yapılmalıdır. Hem anaflaksi riskini en aza indirmek hem de reaksiyona neden olan en düşük besin dozunu belirleyebilmek için besin küçük miktarlarda başlanarak giderek artan dozlarda kişiye verilir. Testin tam kör olabilmesi için verilecek test besininin tadı, kokusu ve dokusunu maskeleyecek bir araçla karıştırılmaları gerekir. Bugüne kadar yayınlanmış protokoller hem gözlem periyotları hem de doz arttırma aralıklarının sayısı ve zamanlaması yönünden farklılık göstermektedir. Besin provokasyon testi negatif sonuçlanırsa test edilen besin kişinin diyetine eklenebilir. IgG/IgG4 testleri özellikle non immun aracılı besin allerjilerinin, irritabl kolon sendromu, kronik yorgunluk, migren gibi kronik besin aracılı hastalıkların tanısında kullanımı günlük pratikte gündemdedir . Fakat besinlere spesifik IgG için standarize değer aralıkları belirlenmemiştir. Ayrıca IgG nin yüksek bulunması o besinle çok karşılaşıldığının bir belirteci iken, IgG4’ün yüksekliği ise o besine karşı tolerans olduğunun bir göstergesidir . Dolayısıylabesin alerjısı tanısında kullanımlarının faydalı olduğuna dair bir bilgi yoktur. Suçlu ajanlar Ig-E aracılı besin allerjilerinde en çok suçlanan besinler çocuklarda: süt, yumurta, yer fıstığı, soya, kabuklu yemişler, balık ve kabuklu deniz ürünleri ve un iken erişkinlerde en sık kabuklu deniz ürünleri- balık ve takiben de kabuklu yemişler en sık IgE aracılı anaflaksiye neden olmaktadır. Erişkin yaşta yeni tanı besin alerjilerinin en yaygın nedeni polen ilişkili besin alerjileridir. Meyve ve sebzelerdeki besin proteinleri ile bitki polenlerindeki ortak protein yapı nedeniyle çapraz duyarlanma sonucunda görülmektedir. Ayrıca un da erişkin çağda başlayan besin allerjilerinde suçlanan bir ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. Semptomlar
Klinik olarak en sık gastrointestinal semptomlarla karşımıza geldiğini söyleyen çalışmalar olduğu gibi pek çok klinik araştırma erişkinlerde besin allerjilerinde sıklıkla orofarengeal semptomların ön planda görüldüğünü bildirmektedir. Ayrıca generalize anaflaksinin de en sık nedeninin besin allerjileri olduğu bildirilmiştir.
IgE aracılı besin allerjilerinde semptomlar akuttur. Pruritus, flushing, ürtiker, anjioödem gibi cilt bulguları ön plandadır. Ayrıca gözlerde kaşınma, sulanma, konjuktival eritem, peiorbital ödem gibi göz bulguları; nazal konjesyon, burun kaşıntısı ,hırıltı, larenks ödemi, öksürük, sesde kabalaşma, göğüsde baskı, dispne, siyanoz gibi solunum sistemin bulguları; Bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, dil, dudak, damak, farenkste kaşıntı gibi gastrointestinal sistem bulguları; Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon, kardiyak arrest gibi kardiyovasküler sisteme ait bulgular ve senkop sersemlik gibi nörolojik bulgular da görülebilir .
Anaflaksi semptomları besin alımını takiben dakikalar içerisinde başlayabileceği gibi 2 saate kadar görülebilir ve tekrar edebilir. Tekrarlayan ya da bi fazik reaksiyonların da ilk reaksiyon kadar şiddetli olabileceği unutulmamalıdır. Kişide astım olması, epinefrin otoenjektörünü hemen kullanamaması, önceki ciddi reaksiyon öyküsü, bilinen başka besin allerjisinin varlığı, semptomların inkarı gibi durumlarda ve de adolesan veya genç yaş grubunda anaflaksi ölümcül seyredebilir.
Non-IgE aracılı besin allerjileri Ig-E aracılı alerjilerden farklı olarak subakut ya da kronik semptomlarla seyrederler ve sıklıkla sadece gastrointestinal sistem tutulur. Kişiler reflü, bulantı, kusma, kramplar, ishal gibi nonspesifik semptomlarla karşımıza gelirler. Gastroenterolojinin kontrolünde kan testleri dışkı incelemesi, endoskopi, kolonoskopi ve mukozal biyopsi yapılması gereklidir.
Non immünolojik besin reaksiyonları (besin intoleransı) ise az çalışılmış bir alandır. Sıklıkla besin allerjileri ile karışmaktadır. Genellikle bir enzim defekti, gastrointestinal disfonksiyon ya da kimyasal maddelere maruziyet sonucu görülmektedir. Semptomlar akut, subakut ya da kronik olabilir. Metabolik, farmakolojik, toksik nedenlerle oluşabilir. Metabolik alt gruba bir örnek olan laktoz intoleransı çok iyi tanımlanmış ve semptomları net belirlenmiştir. Farmakolojik reaksiyonlar hala soru işaretlerinin yoğun olduğu bir alandır. Salisilatlarla olan reaksiyonlar net tanımlanmıştır. Besin ya da içecek alımından yaklaşık 30 dakika sonra başlar ve semptomlar IgE aracılı reaksiyona benzer. Toksik reaksiyonlardan en sık scombroid zehirlenmesi denilen balık zehirlenmeleri görülmektedir. Balığın yanlış hazırlanması ile ilişkilidir. Flushing, terleme, ürtiker, GIS semptomları çarpıntı ve bronkospasm gibi Ig-E aracılı reaksiyonlara benzer semptomlar görülür ve bu nedenle de sıklıkla besin allerjisi ile karışır. Gıda takviyelerinden özellikle sülfitlerle ilgili çalışılmış Genellikle gıda boyası, aroma vericiler, koruyuculara karşı oluşan reaksiyonlar geç ortaya çıkarken, sülfit duyarlılığı varsa reaksiyon ani oluşur.
Besin allerjileri ayırıcı tanısında mutlaka ilaç, venom, inhalan allerjileri, besin intoleransları, toksik reaksiyonlar farmakolojik reaksiyonlar, Gustatuar rinit ve panik bozukluğu düşünülmelidir.
Korunma: Erişkin yaşta besin allerjisi tanısı almak kişi ve çevresindekiler için kabullenmesi zor bir durumdur. O güne kadar sorunsuzca yiyebildikleri bir besine karşı allerjisi olduğunu ve artık yememesi gerektiğini öğrenmek yetişkinlerde ciddi stress oluşturur. Bu bireylerin yeniden nasıl alışveriş yapmaları gerektiğini, nasıl beslenmeleri gerektiğini, yemeklerini hazırlarken nelere dikkat etmeleri gerektiğini, kendi evleri dışında yemek yerken nelere dikkat edeceklerini, dışarıda güvenle yemek yiyebilecekleri restaurantları öğrenmeleri gerekir. Ailelerini, arkadaşlarını ve iş arkadaşlarını mutlaka bilgilendirmeleri ve onlardan ne gibi beklentileri olduğunu açıklamaları gerekmektedir. Pek çok besin allerjisi reaksiyonu allerjik olunan besinin yanlışlıkla alınması sonucu oluşmaktadır. Bunun için kişi ve çevresindekilerin iyi bir eğitime ihtiyacı vardır.
Yetişkinlerin yemekleri karışıktır. Pekçok besin maddesini ihtiva edebilirler bu nedenle allerjik reaksiyona neden olan besini ayırt etmek zordur. Ayrıca allerjik olunan besinle çapraz reaksiyona giren başka besinlerde içerebilirler ya da allerjik besinle kontamine olan ortamda hazırlanmış aslında allerjen içermeyen bir gıda alımı sonucunda da ciddi hayatı tehdit eden reaksiyonla karşı karşıya kalabilirler. Alışveriş esnasında etiketleri doğru ve dikkatli okumaları çok büyük önem arz eder. Gıda etiketleme şartları ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Bizim ülkemizde Türk gıda kodeksi gıda etiketleme ve tüketicileri bilgilendirme yönetmeliği 2017’ye göre: buğday, arpa, çavdar, yulaf, yumurta, süt, soya, kabuklular, balık, badem, fındık, kaju, pikan, fıstık, ceviz, Brezilya fıstığı, kereviz, hardal, susam, acı bakla, bakla, sülfit, yumuşakçalar etikette açık adlarıyla belirtilmektedir . Ama etiketleme yasalarının kapsamadığı bazı ürünler vardır. Mesela ilaçlar(kuru toz inhalerler, oral ve enjektabl metil prednisolon, çözünebilir lansoprozol, çiğnenebilir setrizin, 10 mg montelukast-laktoz, soya lesitini), aşılar (yumurta, süt, jelatin proteinleri), kozmetik ürünler (süt, fındık yağı, buğday, soya) ya da çocuk oyun hamurları (un),parmak boyaları (yumurta beyazı), tebeşir (casein) besin allerjeni içerebilmektedir. Alkollü içeceklerin içinde yumurta, süt, deniz ürünü bulunabilmektedir. Ayrıca besin proteinleri tükrükte bir süre kalırlar bu nedenle öpücük ya da mutfak eşyalarının ortak kullanımı sonucunda da kişi allerjen ile karşılaşabilir.
Tedavi: IgE aracılı besin allerjisinin gelişmesini önleyen herhangi bir kabul görmüş tedavi yöntemi yoktur. Allerjenden korunma ve ortaya çıkan acil durumların tedavisi ana bileşenleri oluşturmaktadır. Acil durumların tedavisinde ilk seçenek Epinefrindir. Epinefrin 1:1000, 0.2-0,5 ml (erişkin 0,3-0,5 mg) intramuskuler 5 dakikada bir uygulanabilir. Yapılan bir çalışmada besin anaflaksisinde hastaların %13 ünün ikinci %6 sının ise üçüncü doza ihtiyaç gösterdiğini ortaya koymuştur. Ek doz ihtiyacı olan hastaların çoğunda ise eşlik eden astım olduğu raporlanmıştır. Semptomlara göre tedavide; inhale bronkodilatör, antihistaminikler, ranitidin, oksijen, ıntravenöz sıvı ve kortikosteroidlere yer verilebilir.
Besin allerjisinde immunoterapinin yeri tartışmalıdır. Bu konu ile ilgili çoçuklarda yapılan çalışmalar vardır. Sıklıkla oral yol tercih edilmiş ama sublingual ya da epikutan yolla da immunoterapi uygulamaları bildirilmiştir. Literatürde yer fıstığı, süt ve yumurta yapılan immunoterapi çalışmaları vardır. Üçte bir olguda immunoterapinin başarılı olduğu ama bu olguların yarısında gelişen oral toleransın 3 aydan uzun sürmediği rapor edilmiştir. Ayrıca, immunoterapinin kazara olan maruziyetlere karşı koruyucu olduğu fakat sürekli bir toleransa yol açmadığı gibi yan etkisinin de çok olduğu bildirilmiştir.
İmmunoterapiye ek olarak özellikle yan etkileri azaltmak için Omalizumab verilmiş yan etkileri azalttığı fakat tolerans gelişimine katkısı olmadığı. Probiyotik bakterilerin tedaviye eklenmesinin de kısmen etkili olabileceği üzerinde durulmuş
Sonuç olarak; erişkinlerde besin allerjisi pek çok formda karşımıza çıkabilir. Farklı farklı patofizyolojik mekanizmalar sonucu oluşabilir. Ancak semptomları benzerlikler gösterebilir bu da tanıyı zorlaştırmaktadır. Erişkin için besin allerjisi tanısı almak kabullenmesi ve adapte olması zor bir durumdur. Kişi, besin allerjisinin kronik bir rahatsızlık olduğu ve bundan sonra yemek içeriklerini dikkatlice incelemesi ve emin olmadığı hiçbir besin maddesini tüketmemesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Hayatı birlikte paylaştığı insanların da mutlaka bilinçlendirilmesi ve kişinin durumundan haberdar olması gerekmektedir. Kişi besin allerjisi ile yaşamayı öğrenirken tebdir ve korku arasındaki dengeyi çok iyi kurmalıdır.
Leave a comment