Astım Tedavisi

Astım yönetiminin uzun vadeli hedefleri,

1. İyi bir semptom kontrolü sağlamak
2. Astıma bağlı mortalite, alevlenmeler, fix hava yolu obstrüksiyonu ve tedavinin yan etkilerinin gelecekteki riskini en aza indirmektir.

ASTIM  KONTROLÜNÜN  NASIL Değerlendirilir?

1.Semptom kontrolü ve gelecekteki istenmeyen sonlanım riskleri açısından değerlendirilmesi(Tablo-2)

2.Tedaviyle ilgili konuların değerlendirilmesi(tedavi basamağı uygunluğu, İnhaler tekniği, ilaç uyumu, yan etkiler

3.Komorbitiditelerin değerlendirilmesi.(rinit, rinosinüzit, GÖR, obezite, OSAS, depresyon, anksiyete)

Hırıltı, göğüste sıkışma, nefes darlığı ve öksürük gibi astım semptomları, tipik olarak sıklık ve yoğunluk bakımından farklılık gösterir ve hasta için astım yüküne katkıda bulunur. Kötü semptom kontrolü, astım alevlenme riskinin artmasıyla da güçlü bir şekilde ilişkilidir. Astım semptom kontrolü, rutin reçete yazma sırasında da dahil olmak üzere her fırsatta değerlendirilmelidir. Semptom kontrolünü değerlendirmek için (Tablo-2) son dört hafta içinde aşağıdakileri sorulur;

astım semptomlarının sıklığı (haftada günler),

aktivite kısıtlaması,

astım semptomları nedeniyle herhangi bir gece uyanma

ve SABA nın semptomların giderilmesi için rahatlatıcı olarak kullanılması sıklığı sorgulanır.

• Etkili astım yönetimi, astımlı kişi (veya ebeveyn/bakıcı) ile sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında bir ortaklık gerektirir.
• Sağlık hizmeti sunucularına iletişim becerilerinin öğretilmesi, hasta memnuniyetinin artmasına, daha iyi sağlık sonuçlarına ve sağlık kaynaklarının kullanımının azalmasına yol açabilir.
• Hastanın “sağlık okuryazarlığı” – yani hastanın uygun sağlık kararları vermek için temel sağlık bilgilerini elde etme, işleme ve anlama yeteneği – dikkate alınmalıdır.

Uzun süreli astım tedavisi için farmakolojik seçenekler aşağıdaki üç ana kategoriye ayrılır:

• Kontrol edici ilaçlar: bu ilaçlar ICS içerir ve hava yolu inflamasyonunu azaltmak, semptomları kontrol etmek ve alevlenmeler ve buna bağlı akciğer fonksiyonunda azalma gibi gelecekteki riskleri azaltmak için kullanılır
• Rahatlatıcı ilaçlar: bunlar, kötüleşen astım veya alevlenmeler de dâhil olmak üzere, semptomların gerektiği gibi giderilmesi için tüm hastalara sağlanır. Egzersize bağlı bronşdaralması (EIB) kısa süreli önlenmesi için de önerilirler. Rahatlatıcılar, lüzumu halinde(LH) düşük doz ICS-formoterol veya lüzumu halinde SABA olarak ikiye ayrılır.
• Şiddetli astımı olan hastalar için ek tedaviler: bunlar, yüksek doz kontrol edici ilaçlarla (genellikle yüksek doz ICS artı bir LABA) optimize edilmiş tedaviye rağmen hastalarda kalıcı semptomlar ve/veya alevlenmeler olduğunda düşünülebilir.

 Astım tedavisinde önemli noktalar

GINA (ASTIM ULUSLARARASI TANI VE TEDAVİ REHBERİ)  artık yetişkinlerde veya ergenlerde astımın yalnızca SABA(ventolin) tedavisini önermemektedir. Astımlı iltihapla giden bir hastalıktır. İLTİHAP KURUTUCU(antiinflamatuvar) tedavi gereklidir. Tüm yetişkinler ve ergenler, ciddi alevlenme risklerini azaltmak ve semptomları kontrol etmek için ICS içeren kontrol edici tedavi almalıdır. SABA’lar astım semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi için oldukça etkili olmasına rağmen, astımı tek başına SABA ile tedavi edilen hasta (ICS ile karşılaştırıldığında) astıma bağlı ölüm ve acil astımla ilgili sağlık bakımı açısından yüksek risk altındadır SABA reçete edilirse onları sadece SABA tedavisinin risklerine maruz bırakır. Tek başına SABA(ventolin) tedavisinin güvenliği veya etkinliğine ilişkin kanıt eksikliği vardır. Saba’yı bir hafta kadar kısa bir süre boyunca düzenli olarak almak, egzersize bağlı bronkokonstriksiyonu, hava yolu aşırı duyarlılığını ve hava yolu iltihabını önemli ölçüde artırır ve bronkodilatör yanıtını azaltır. SABA’nın orta düzeyde aşırı kullanımı bile (yılda 3 veya daha fazla 200 dozluk) ciddi alevlenmeler ve bir çalışmada astım mortalitesi riskinin artmasıyla ilişkili bulunmuştur.

Birkaç aralıklı astım semptomu olan hastalarda hala ciddi veya ölümcül alevlenmeler olabilir. GINA, semptom kontrolünün yanı sıra alevlenmeler için risk faktörlerinin değerlendirilmesini ve ele alınmasını önerir. Bu nedenle Gına hafif intermitant –persistan astım  kavramını hafif astım tanımını tartışmaktadır. Astımın şiddeti ile ilgili bölüm kapsamlı tartışmanın ardından 2022 GINA  da  yeniden yazılmıştır. Astım şiddetinin mevcut tanımı, ‘tedavi zorluğu’ kavramına dayanmaktadır. Şiddetli astım tanımı yaygın olarak kabul edilmektedir ve klinik uygulamada kullanım için uygundur. Bununla birlikte, hafif astımın ilgili tanımının faydası ve önemi çok açık değildir. Hastalar ve klinisyenler sıklıkla ‘hafif astımın’ risk olmadığı ve kontrol tedavisine gerek olmadığı anlamına geldiğini varsaymaktadır, ancak astım ölümlerinin %30’a kadarı seyrek semptomları olan kişilerde olmaktadır. GINA, gelecekte “hafif astımın” tanımlanıp tanımlanmayacağı/nasıl kullanılacağı konusunda fikir birliğine varmak için bir ortak görüşme düzenlemeyi önermektedir. Bu arada da GINA, klinik uygulamada genellikle “hafif astım” teriminden kaçınılması gerektiğini, ancak kullanılması halinde, ciddi alevlenmelerin riskleri ve ICS içeren tedaviye duyulan ihtiyaç hakkında bir hatırlatma ile nitelenmesi gerektiğini önermektedir.

Hızlı başlangıçlı LABA, formoterol, yetişkinlerde ve çocuklarda rahatlatıcı bir ilaç olarak SABA kadar etkilidir ve LH SABA kullanımına kıyasla ciddi alevlenme riskini %15-45 azaltır.

ASTIMDA İLAÇ DIŞI DİĞER TERAPİLER

1. Deri altı immünoterapi (SCIT)Alerjene özgü immünoterapi, alerjik rinokonjonktivitli astım da dahil olmak üzere alerjinin belirgin bir rol oynadığı bir tedavi seçeneği olabilir.,
2. Dilaltı immünoterapi (SLIT)Düşük-orta doz ICS içeren tedaviye rağmen astım semptomları devam eden, alerjik rinitli ve ev tozu akarına duyarlı yetişkin hastalar için, FEV1’in tahmin edilenin >%70 olması koşuluyla SLIT eklemeyi düşünürüz. Yetişkinler ve ergenler için diğer 3.basamak kontrol edici seçeneklerindendir.

III.       Orta ila şiddetli astımı olan hastalara her yıl veya en azından genel popülasyonun aşılanması önerildiğinde grip aşısı olmalarını tavsiye ederiz..

1. Astımlı kişilerde rutin pnömokok aşısını önermek için yeterli kanıt yoktur (Kanıt D).
2. COVID-19 aşısı ve grip aşısı aynı gün yapılabilir.
3. Astım tedavisinin optimize edilmesine ve ciddi bir astım uzmanlık merkezine sevk edilmesine rağmen astımı kontrol edilemeyen yetişkin hastalar için bronşiyal termoplasti, bazı ülkelerde Adım 5’te potansiyel bir tedavi seçeneğidir (Kanıt B).

VII.      Bronş termoplastisi, şiddetli astımı olan erişkinlerde yalnızca bağımsız bir Kurumsal İnceleme Kurulu onaylı sistematik kayıt veya klinik çalışma bağlamında gerçekleştirilmelidir, böylece prosedürün etkinliği ve güvenliği hakkında daha fazla kanıt toplanabilir.

VIII.    D vitamini takviyesi astım kontrolünde iyileşmeye veya alevlenmelerde azalmaya yol açtığına dair iyi kalitede kanıt yoktur. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var

FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ STRATEJİLERİ

Farmakolojik tedavilere ek olarak, ilgili durumlarda semptom kontrolünü iyileştirmeye ve/veya gelecekteki riski azaltmaya yardımcı olmak için başka stratejiler de düşünülebilir

1. Sigarayı bırakma ve Elektronik sigara ya maruz kalmayı sonlandırma.
2. Astımlı kişileri, çevresel dumana maruz kalmaktan kaçınmaya şiddetle teşvik ederiz
3. Astımlı kişileri genel sağlık yararları için düzenli fiziksel aktiviteye katılmaya teşvik edilir.

Kanıt A

4. Mesleki maruziyetlerden kaçınma sağlanmalı

5. Şüpheli veya doğrulanmış mesleki astımı olan hastalar, varsa uzman değerlendirmesi ve tavsiyesi için sevk edilmelidir.

6. Astımı daha da kötüleştirebilecek ilaçlardan kaçınma • NSAID’leri kullanmadan önce daima astımlı hastalarda dikkat edilmeli .Aspirin ve NSAID’ler (steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar), bu ajanlara karşı daha önce reaksiyon öyküsü olmadıkça genellikle kullanabilir.

7. Sağlıklı beslenme • Genel sağlık yararları için astımlı hastaları meyve ve sebzelerden zengin bir diyet tüketmeye teşvik edin.

8. İç mekan alerjenlerinden kaçınma Astımda genel olarak tum astımlı hastalara değil özellikle belirlenmiş alerjisi olan hastalara korunma önerilir.genel olarak tum hastalara  alerjenden kaçınma önerilmez. .

9. Kilo verme • Astımlı obez hastalar için tedavi planına kilo vermeyi de dahil edilir.Astımlı obez yetişkinler için bir kilo azaltma programı artı haftada iki kez aerobik ve kuvvet egzersizleri semptom kontrolü için tek başına kilo vermekten daha etkilidir.

10. Nefes egzersizleri • Nefes egzersizleri semptomlar ve yaşam kalitesi için astım farmakoterapisine faydalı bir ek olabilir, ancak alevlenme riskini azaltmaz veya akciğer fonksiyonu üzerinde olumlu etkileri yoktur.

11. İç mekan hava kirliliğinden kaçınma • Astımlı kişileri,ev içi hava kirliliğiyaratmayan ısıtma ve pişirme kaynaklarını kullanmaya ve mümkün olduğunda kirletici kaynaklarının dışarı atılmasına teşvik ederiz.

12. Dış mekan alerjenlerinden kaçınma • Duyarlı hastalarda polen ve küf sayılarının en yüksek olduğu zamanlarda pencere ve kapıları kapatmak, içeride kalmak ve klima kullanmak dış mekan alerjenlerine maruz kalmayı azaltabilir.

13. Duygusal stresle başa çıkmak • Hastaları, astımlarını daha da kötüleştiriyorsa, duygusal stresle başa çıkmak için hedefler ve stratejiler belirlemeye teşvik ederiz.

14. Dış hava kirleticilerinden/hava koşullarından kaçınma • Olumsuz çevre koşullarında (çok soğuk hava veya yüksek hava kirliliği), iklim kontrollü bir ortamda kapalı alanda kalmak ve yorucu dış mekan fiziksel aktivitelerinden kaçınmak yararlı olabilir; ve mümkünse viral enfeksiyonlar sırasında kirli ortamlardan kaçınmak gereklidir..

15. Gıdalardan ve gıda kimyasallarından kaçınma • Genellikle dikkatli bir şekilde denetlenen ağızdan müdahalelerle alerji veya gıda kimyasal hassasiyeti açıkça gösterilmedikçe gıdadan kaçınılması önerilmemelidir.

Önemli noktalar

• Astım tanısı, karakteristik semptomlara ve değişken ekspiratuar hava akımı obstüksiyonu kanıtlarına dayanır. Bu, bronkodilatör reversibilite testi veya diğer testle belgelenmelidir.
• Mümkünse, astım tanısını destekleyen kanıtlar, astımın karakteristiği olan özellikler kendiliğinden veya tedavi ile düzelebileceğinden, hasta ilk ortaya çıktığında belgelenmelidir;
• Astımlı kişilerde fizik muayene genellikle normaldir.
• Solunum fonksiyon testlerinin normal aralıkta gözlenmesi hastanın astım olmadığı anlamına gelmez..
• Astım tanısı doğrulanamıyorsa, hastayı uzman incelemesi ve teşhisi için sevk edilmelidir.
• Astım ölümlerinin %30’a kadarı seyrek semptomları olan kişilerde olmaktadır.Hafif astım terimi kullanılmaktan kaçınılmalıdır.
• Astım kronik inflamasyonla gider tedavide antiinflamatuvar kullanılmalıdır. Tek başına SABA önerilmez.İCS dozlarına dikkat edimelidir. Yüksek dozlar ile uzun süreli tedavi önerilmez.
• Ağır astım düşünülen hastanın sevki uygundur.