Latince pruritus sözcüğü ile de ifade edilen kaşıntı vücudun belli bir bölgesinin tırnak ya da benzer sivri uçlu bir cisimle ovalanması isteğini uyandıran hoşa gitmeyen duygu olarak tanımlanır. Ağrı, dokunma,yanma, sıcak ya da soğuk hissinin alınmasından farklı bir duyum olmakla beraber bazı durumlarda bu sayılanlarla da birlikteliği olabilir. Altı haftadan kısa süren kaşıntı varlığında akut pruritus, altı haftadan uzun sürdüğünde ise kronik pruritustan söz edilir. Bu duyum vücudumuzda deri ve görünür mukozalara özgüdür. Kaşıntı tek başına bir hastalık olmayıp, dermatolojik bir tanı değil, semptomdur.
Kaşıntı ne kadar sık olur, kimlerde fazla olur?
Akut pruritus her insanın yaşamı boyunca çok kez deneyimlediği bir semptomdur. Kronik pruritusun saptanma sıklığı ise yaş, cinsiyet, etnik köken özelliklerine ve sağlık sistemine erişime bağlı olarak değişebilmektedir. kronik pruritus toplumda görülme sıklığı %8 ile 13 arasında kaydedilmiş iken yaşam boyu %30’a yakın oranda görülmektedir.
Çocuklarda kronik kaşıntı nedenleri?
Genellikle bu yaş grubunun en başta gelen kaşıntılı hastalığı olan atopik dermatit hastalarına aittir. diğer dermatolojik nedenleri arasında ihtiyozlar,epidermolizis bülloza,mastositoz ve lineer IgA dermatozu yer alır.
Adolesanlarda kronik pruritus varlığının psikolojik stres, kız cinsiyet,sosyo-demografik faktörler, astım, rinokonjunktivit ve ekzema varlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Kronik kaşıntı yaşlılarda diğer yaş gruplarına kıyasla daha fazla olarak bildirilir ve en sıklıkla ilerleyen yaş ile beraber belirginleşen kserozise(cilt kuruluğu) bağlıdır. Kronik kaşıntının daha çok ortaya çıktığı bir başka dönem ise gebeliktir. Deri kuruluğunun daha belirginleştiği sonbahar ve kış mevsiminde de pruritus yakınmasının sıklığında ve şiddetinde artış olur. Bazı kaşıntılı hastalıklar belli ırk/etnik kökenlilerde daha sık gözlenmekle beraber bu farklılığın nedeni henüz net değildir. Dermatoloji polikliniğine başvuran hastaların 2/3 kadarında bir dermatoz saptanırken 1/3’ünde pruritus sistemikbir hastalığın bulgusu ya da ilaca bağlı gelişen bir durum olarak karşımıza çıkar. Ürtiker, prurigo,atopik dermatit, kontakt dermatit, bazı yüzeyel fungal infeksiyonlar ile skabiyez kaşıntının en sıklıkla gözlendiği cilt hastalıklarının başında gelir.
Kaşıntının Sebepleri
Kronik kaşıntı nedeni ve oluşumu tümüyle aydınlatılabilmiş değildir. Akut kaşıntıyı tetiklediği bilinen çeşitli dış faktörler arasında bazı mikroorganizmalar, parazitler ve bitkiler ile deri yüzeyinden farklı pH, nem ve ısıya sahip olan diğer irritanlar yer alır. Ancak böbrek ya da karaciğer yetmezlik durumları gibi sistemik hastalıklar ile sedef gibi primer dermatolojik hastalıkların seyrinde beliren kronik kaşıntı ve psikojenik ya da nörojenik kaşıntı endojen tetikleyicilerini sıralamak daha zordur. Bilinen pruritus medyatörlerinin başında histamin gelir.bu nedenle kronik kaşıntılar alerjik olabileceği düşünülür. Tedavide antialerjıkler kullanılır.
Kaşımaya bağlı oluşan lezyonların eşlik ettiği kaşıntı
Klinik görünüm kronik kaşıma, yolma, sürtme sonucu ortaya çıkan ekskoriasyon, krut, likenifikasyon, papül ve nodüller ile bunların iyileşmesiyle oluşmuş hiper ya da hipopigmentasyon alanları ve skatrislerden oluşan sekonder deri lezyonlarından ibarettir. Bu gruptaki hastalarda altta yatan neden bir sistemik hastalık ya da dermatoz olabilir. Liken simpleks kronikus, liken amiloidoz, maküler amiloidoz, prurigo nodularis bu gruba örnek hastalıklar arasında yer alır.
Herhangi bir lezyon olmaksızın belirmiş olan kaşıntı
Deri ya da mukozalarda herhangi bir lezyon olmaksızın hissedilen kaşıntı bazen bir dermatozun ancak daha sıklıkla sistemik bir hastalığın bulgusu/habercisi olabilir. Nadiren, lezyonsuz kronik pruritusu olup yapılan tüm araştırmalara rağmen altta yatan bir nedenin gösterilemediği hastalar da olabilir. Pruritus ile ilgili güncel terminolojide sebebi ortaya konulamamış kaşıntı için bilinmeyen-belirlenememiş kökenli kaşıntı ifadesinin kullanılması önerilir. Sistemik hastalıklara eşlik eden kaşıntı ya da lezyonsuz kaşıntı gibi farklı durumları tariflerken kullanılan ve dolayısıyla kafa karıştırıcı olabilen “pruritus sine materia” teriminden kaçınılmalıdır. “Görünmez dermatoz” olarak adlandırılan ve görünür ya da en azından kolaylıkla görünür lezyonların olmadığı bazı deri hastalıklarının başında özellikle yaşlılarda ortaya çıkan kserozis yani deri kuruluğu gelir. Skabiyez, transient akantolitik dermatoz, büllöz pemfigoid, dermatitits herpetiformis, eritropoietik protoporfiri ve polimorf ışık erupsiyonu da kendilerine özgü tipik lezyonlar ortaya çıkmadan önce bir süre yalnızca kaşıntı ile kendilerini belli eden hastalıklardır. Kaşıntı ile seyredebilen diğer sistemlerin hastalıklarından başlıcaları Tablo 2’de gösterilmiştir. Psikiyatrik kökenli kaşıntı “somatoform pruritus”, nöral liflere hasar sonucu oluşan kaşıntı “nöropatik pruritus”, hematopoetik sistemin malign hastalıkları ya da bazı diğer solid tümörlere bağlı olarak ortaya çıkan kaşıntı “paraneoplastik pruritus” olarak isimlendirilir.
Kuru kaşıntı lezyon içermeyen varsa aşağıda sözü gecen hastalıklar nedeniyle kaşıntı olabilir.Kaşıntı nedeni olabilen sistemik hastalıklar:
Endokrin ve metabolik hastalıklar
- Kronik renal yetmezlik (nefrojenik pruritus)
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidi
- Hipotiroidi
- Hiperparatiroidizm
- Kolestatik hepatik hastalıklar (kolestatik pruritus)
- İnfeksiyonlar HIV infeksiyonu
- Intestinal parazitozlar (Giardiasis, enterobiazis, onkoserkiozis)
- Malign tümörler Bronş
- Serviks
- Kolon
- Safra kesesi
- Pankreas
- Prostat
- Karsinoid tümör
Hematolojik hastalıklar
- Demir eksikliği anemisi
- Hemokromatozis
- Demir eksikliği
- Lenfomalar
- Multipl myelom
- Polisitemia vera
- Esansiyel trombositoz
- Hipereozinoflik sendrom
- Sistemik mastositoz
Nörolojik hastalıklar
- Multipl skleroz
- İnme
- Postzonal pruritus
- Notalgia parestetika
- Brakiyoradyal pruritus
- Saçlı deri disestezisi
Psikiyatrik hastalıklar
-
- Anksiyete bozuklukları
- Depresyon
- Deluzyonal parazitoz
- Anoreksiya nervoza
- Şizofreni
Tanı ve ayırıcı tanı:
Lezyonların eşlik ettiği pruritusun nedenini ortaya koymak anamnez verileri yanında tipik lezyon morfolojisi, yerleşimi ve seyrinin saptanması ile sıklıkla mümkündür. Dermoskopi (skabiyez), histopatolojik inceleme (mikozis fungoides, psoriazis vb), deri yama testi (kontakt dermatit), serum IgE düzeyi (atopik dermatit) ve diğer bazı dermatozlardan ayırıcı tanıda yardımcı olarak antinükleer antikor ile gebelik testi de pruritik dermatozların değerlendirilmesinde yeri olan incelemelerdir. Pruritusa sekonder deri değişiklikleri sergileyen hastalarda ve herhangi bir lezyonun eşlik etmediği durumlarda ise tanı daha güç olabilir ve sıklıkla diğer branş hekimleri ile verimli konsültasyonlar yapılabilmesine bağlıdır. Anamnez ile kaşıntının yerleşimi, şiddeti, var ise eşlik eden diğer duyumlar, tetikleyici ya da şiddetlendiriciler belirlenmelidir. Kronik lokalize pruritus nöropatik bir etyolojiye işaret ederken lezyonsuz yaygın kaşıntı sistemik bir hastalığın habercisidir. Psikiyatrik hastalıklara bağlı kaşıntı hem yaygın hem de lokalize olabilir ve tanısına diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle varılabilir. Kaşıntı iletiminde görevli nörolojik yolağın hasar gördüğü durumlarda beliren nöropatik pruritusta yanma, karıncalanma, sıcak ya da soğuk teması gibi ek parestezik yakınmalar olması tipiktir. Nöropatik kaşıntılarda kronik kaşımaya sekonder hiperpigmentasyon, ekskoriasyon, likenifikasyon gibi deri değişikliklerinin gözlenmesi de beklenir. Sistemik hastalıklara yönelik değerlendirme hastanın detaylı özgeçmişi, aile öyküsü, kullanmakta olduğu ilaçlar ile sistem sorgulanması ile başlar. Tüm vücut fizik muayenesinde karaciğer, dalak, lenf nodları mutlaka değerlendirilmelidir. Laboratuar incelemede tam kan sayımı ve formül lökosit, renal ve hepatik fonksiyon testleri, tiroid hormonları, PA akciğer grafisi, batın ultrasonu, gaitada parazit ve gizli kan bakısı ile HIV serolojisi yön vericidir.
Kaşıntıyla başvuran hastalarda hangi alerjı testleri yapılmalıdır?
1.hemogram eozinofil total ıge seviyesi,
2.gıda alerjilerine yönelik alerji testleri,gıda katkı maddeleri alerjı testi
3.kimyasal temasına bağlı yakınmları aydınlatmak için yama testi
4.gıda ıntolerans testi
Kaşıntı Tedavisi
Kronik pruritusun yalnızca rahatsız edici bir semptom olmadığı, hastanın yaşam kalitesinde ciddi kayıp, ruh sağlığında bozulma, uyku bozukluğu, sosyal ve profesyonel hayatın sekteye uğraması gibi önemli sonuçlara yol açacak bir sorun olduğu unutulmamalıdır. Hastalıkların global yükünün araştırıldığı bir çalışmada pruritusun hastaları en olumsuz etkileyen ilk 50 semptom/bulgu arasında yer aldığı gösterilmiştir. İdeal sağaltım etyolojiye yönelik olmalıdır. Akut pruritus tablolarında, sıklıkla tetikleyici/neden de nettir ve ortadan kaldırılması ya da uzaklaştırılması ile antihistaminler, kortikosteroidler , nemlendiricilerin de desteği ile pruritus sonlandırılabilir. Ancak bu hedefe ulaşmak çok farklı nedene bağlı olabilen kronik pruritusu olan hastalar için çok zor hatta bazı olgularda imkansız olabilir. Hem hekim hem hasta açısından sabır ve uzun soluklu bir uğraş gerekir.
Kaşıntısı olan hastaların olması gereken önlemler nelerdir?
Aşırı sıcak ya da soğuk ortam ısısı, kuruluk ve emosyonel stres etyolojisi ne olursa olsun pruritusu tetikleyebilir, şiddetlendirebilir. Bu nedenle uygun ortam ısısı ve nemliliğininsağlanması, nemlendiricilerin bol uygulanması ve stresten kaçınma yolları ile ilgili destek alınması pruritus sağaltımının başlangıcını oluşturur. Deri yüzeyi ile aynı pH’a sahip nemlendiricili temizleyiciler ile ılık suyla kısa süreli banyolar, cilt kurumadan nemlendirici uygulanması, ekskoriasyonun en aza indirilebilmesi için tırnakların kısa kesilmesi faydalıdır. Yünlü giysilerden ve deri kanlanmasını arttırıcı alkol, baharat gibi gıdalardan kaçınılmalıdır.
Lokal tedaviler
İnflamasyonlu deride yani dermatoz varlığında topikal ya da intralezyonal kortikosteroidler ve/veya topikal kalsinörin inhibitörlerinin (takrolimus ve pimekrolimus) etkinliği vardır. Serbest sinir uçlarında P maddesi salınımına yol açarak onları desensitize eden ve böylece hem ağrı hem kaşıntı duyumunun ileti yolağını inhibe eden kapsaisin; notalgia parestetika gibi lokal nöropatik kaşıntı tablolarında etkinliği gösterilmiş bir ajandır. İlk kullanım sonrasındaki sıcaklık ve yanma hissi başlangıçta rahatsız edici olabilmekte ancak günler içerisinde dinmektedir. Mentol serinletici etkisi aracılığı ile pruritusta bir miktar azalmaya katkı sağlayan bir madde olarak topikal antipruritik preparatların içerisinde yer alır. Topikal doksepin ve anestezik ajan kombinasyonları da nöropatik kaşıntı tablolarında kısıtlı ve kısa süreli fayda sağlayabilmektedir. Ayrıca bu ürünlere karşı uzamış kullanımda kontakt dermatit gelişimi de olabilmektedir. Pek çok topikal ürünün içerisinde kaşıntı giderici olarak sunulan diğer çeşitli maddelerin ise günümüzde kanıtlanmış etkinliği bulunmamaktadır.
Sistemik tedavi
Güvenilir yan etki profili ve kolay erişilebilirlikleri nedeniyle antihistaminler(antialerjikler) en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Ancak ürtiker ve mastositoz gibi histamin aracılı olan pruritik dermatozlarda etkili olup diğer dermatozlarda ve de lezyonsuz kronik pruritus tablolarında etkinlikleri çok sınırlıdır Difenhidramin, hidroksizin, klemastin gibi klasik antihistaminlerin sedasyon yapıcı özelliğinden geceleri yakınması belirgin şiddetlenen hastalar az da olsa yarar görebilmektedir.
Mast hücre stabilizatörü ketotifenin nefrojenik pruritusta fayda sağladığı gösterilmiştir.
Pruritus ile seyreden dermatozlarda antiinflamatuar etkinliği olan sistemik kortikosteroidler lezyonları geriletirken pruritusu da sonlandırabilmektedir. Siklosporin, metotretksat ve biyolojikajanlar da dermatolojik kaşıntıyı geriletebilmektedir. Dermatitis herpetiformis hastalarında dapsonun dramatik antipruritik etkinliği vardır. JAK inhibitörü yeni moleküllerin başta atopik dermatit kaşıntısı olmak üzere çeşitli pruritik durumlarda hızlı ve çok etkili olduğu yönünde ilk veriler elde edilmişitr. Bazı antidepresanlar, nöroleptikler ve serotonin gerisalınım engelleyicisi ilaçlar (amitriptilin, paroksetin, doksepin, fluvoksamin, sertralin gibi) pruritus duyumunun santral sinir sistemindeki oluşumunu engellemeye kısmen de olsa yardımcı olabilmekte ve çeşitli dermatozlarda ve dermatozsuz kaşıntı durumlarında kullanılabilmektedir. Ancak bu ilaçların ciddi olabilen ve yönetimi deneyim gerektiren yan etki profilleri olduğundan pozoloji ve izlem detayları için ideali psikiyatri/nöroloji uzmanları ile koordine olarak reçetelenmesidir. Gabapentinoidler olarak gruplandırılan gapabentin ve pregabalin antiepileptik ilaçlar olup nöropatik ağrı ile mücadelede de faydalı bulunmuşlardır. Kronik pruritus durumlarında iletiyi medulla spinalis düzeyinde engelleyerek etkinlik gösterirler. Kilo artışı ve ciddi düzeyde sedasyon kısıtlayıcı yan etkileridir.
Fiziksel tedavi
Ultraviyole radyasyonun periferik sinir uçlarını duyarsızlaştırma, pruritojen maddeleri inaktive etme, mast hücre membranını stabilize etme özelliğinden yararlanarak uygulanan UVB fototerapisi ve PUVA başta paraneoplastik ve nefrojenik pruritus olmak üzere çeşitli refrakter pruritus tablolarında sık başvurulan seçeneklerdir. Transkutan elektriksel sinir uyarımı, kutan alan uyarımı ve akupunktur da lokal pruritus hastalarında fayda sağladığı bildirilen yöntemlerdir.
Leave a comment