Astım Tanısı

Astım, farklı ülkelerde nüfusun %1-18’ini etkileyen yaygın, kronik bir solunum yolu hastalığıdır. Genellikle kronik hava yolu yangısı ile karakterize değişken bir hastalıktır.tek tip değildir. Hastadan hastaya değişir. Değişken ekspiratuar hava akımı sınırlaması ile birlikte, zaman içinde ve yoğunluğu değişen hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük gibi solunum semptomları öyküsü ile tanımlanır. Bu değişkenlikler genellikle egzersiz, alerjen veya tahriş edici maddelere maruz kalma, havadaki değişiklik veya viral solunum yolu enfeksiyonları gibi faktörler tarafından tetiklenir. Hava akımı sınırlaması daha sonra kalıcı hale gelebilir.

Astım genellikle doğrudan veya dolaylı uyaranlara karşı hava yolu aşırı duyarlılığı(BHR) ve kronik hava yolu iltihabı ile ilişkilidir. Bu özellikler, semptomlar olmadığında veya akciğer fonksiyonu normal olduğunda bile genellikle devam eder, ancak tedavi ile normale dönebilir. Astımın doğru teşhisi gereksiz tedavi veya aşırı tedaviden kaçınmak ve diğer önemli teşhisleri kaçırmamak için önemlidir. Son 5 yılda astım teşhisi konan yetişkinlerde, 12 ay boyunca tekrarlanan testler ve kontrol tedavisinin aşamalı olarak kesilmesinden sonra hastaların üçte birinin astımı olduğu doğrulanamamıştır.

Aşağıdaki özellikler astıma özgüdür ve varsa, hastanın astım olma olasılığını ARTIRIR:

Hırıltılı solunum, nefes darlığı, öksürük ve/veya göğüste sıkışma gibi solunum semptomları: Hastalar bu tip semptomlardan birden fazlasını yaşarlar.

• Semptomlar genellikle gece veya sabahın erken saatlerinde daha kötüdür.
• Semptomlar zamana ve şiddete göre değişir.
• Belirtiler viral enfeksiyonlar, egzersiz, alerjene maruz kalma, havadaki değişiklikler, kahkahalar veya araba egzoz dumanı, duman veya güçlü kokular gibi tahriş edici maddeler tarafından tetiklenir.

Aşağıdaki özellikler, solunum semptomlarının astıma bağlı olma olasılığını AZALTIR:

• Başka solunum yolu semptomu olmayan izole öksürük • Kronik balgam üretimi
• Baş dönmesi, sersemlik veya periferik karıncalanma (parestezi) ile ilişkili nefes darlığı
• Göğüs ağrıs
• Gürültülü inspirasyonla birlikte egzersize bağlı dispne.

Özgeçmiş ve soygeçmiş

Çocukluk çağında solunum semptomlarının başlaması, bebeklikte besin alerjısı öyküleri,alerjik rinit veya egzama öyküsü veya ailede astım veya alerji öyküsü olması, solunum semptomlarının astıma bağlı olma olasılığını artırır. Ancak bu özellikler astıma özgü değildir. Alerjik rinit veya atopik dermatiti olan hastalara özellikle solunum yolu şikayetleri sorulmalıdır.

Fizik muayene

Astımlı kişilerde fizik muayene genellikle normaldir. En sık görülen anormallik oskültasyonda(steteskopla göğüs sırt dinlemesi) hasta nefes verirken duyulan hırıltı, hışıltıdır. (ronküs), ancak bu olmayabilir veya sadece zorlu nefes verme sonrası duyulabilir. Şiddetli astım alevlenmeleri sırasında ciddi şekilde azalmış hava akımı nedeniyle (“sessiz AC”) hırıltı olmayabilir, ancak bu gibi zamanlarda solunum yetmezliğinin diğer fiziksel belirtileri genellikle mevcuttur. Ral çıtırtı sesi (krepitasyon) ve nefes alırken duyulan inspiratuar hırıltı (stridor)astımın özellikleri değildir.

Tanısal testler (bakınız tablo-1)

Astım tanısı uyumlu klinik ve uyumlu solunum fonksiyon testleriyle konur.

Diğer birçok akciğer hastalığında düşük bir FEV1 bulunabilir, ancak  (FEV1/FVC) oranındaki azalma ekspiratuar hava akımı sınırlamasını gösterir. Toplumda yürütülen çalışmalarda normalde FEV1/FVC oranı 0,75-0,80 den yüksek çıkmaktadır ve çocuklarda çoğu zaman 0,90ın üzerindedir.

Hasta semptomlar yaşarken FEV1 normal aralıktaysa, bu, semptomların astıma bağlı olma olasılığını azaltır. Bununla birlikte, başlangıç FEV1’i beklenenin >%80’i olan hastalarda, bronkodilatör veya kontrol edici tedavi ile akciğer fonksiyonunda klinik olarak önemli bir artış olabilir. Soluk fonsiyon testlerinin normal değeri tanımlaması yanlış bir tanımdır. Her hastanın kendi en iyi sonucu(“kişisel en iyi”) “normal” değer olarak kabul edilmesi önerilir.

Klinik uygulamada, bir daralma olduğu doğrulandıktan sonra,bu darlığın geri dönüşlü darlık olduğu kanıtlanmalıdır. Reversibilite genellikle 200-400 mcg salbutamol gibi hızlı etkili bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra dakikalar içinde ölçülen FEV1’deki (veya PEF’deki) hızlı iyileşmeleri ifade eder.

Genellikle, astıma özgü solunum semptomları olan erişkinlerde, başlangıca göre FEV1’de >%12 ve >200 mL’lik bir artış veya azalma veya (spirometri yoksa) PEF’de en az %20’lik bir değişiklik astım ile uyumlu kabul edilir.

Değişken ekspiratuar hava akımı sınırlamasını belgelemek için bir seçenek, hava yolu aşırı duyarlılığını değerlendirmek için hastayı bronşiyal provokasyon testine yönlendirmektir. ICS almayan bir hastada negatif test astımı ekarte etmeye yardımcı olabilir, ancak pozitif bir test her zaman hastanın astımı olduğu anlamına gelmez

Alerji testleri, Atopi varlığı, solunum semptomları olan bir hastanın alerjik astımı olma olasılığını artırır, ancak bu astıma özgü değildir.Eozinofil, ve Total IgE nın tanıda yeri yoktur. FeNO,  astım tanısını koymak veya ekarte etmek için yararlı DEĞİLDİR!

Tablo 1. Yetişkinlerde, ergenlerde ve 6-11 yaş arası çocuklarda astım için tanı kriterleri

Astım tanısı için doktorlarınızdan destek almalısınız!!!

1. DEĞİŞKEN SOLUNUM BELİRTİLERİ ANAMNEZİ
Özellik	Astım tanısını destekleyen semptomlar veya özellikler
Hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük(Tanımlayıcılar kültürler ve yaşa göre değişebilir)	• Birden fazla türde solunum semptomu (yetişkinlerde, izole öksürük nadiren astıma bağlıdır) • Semptomlar zaman içinde değişken bir şekilde ortaya çıkar ve yoğunluğu değişir • Semptomlar genellikle geceleri veya uyanırken daha kötüdür • Belirtiler genellikle egzersiz, kahkaha, alerjenler, soğuk hava ile tetiklenir • Semptomlar genellikle viral enfeksiyonlarda ortaya çıkar veya kötüleşir
2.  DEĞİŞKEN HAVA AKIMI OBSTRUKSİYONUN GÖSTERİLMESİ-DOĞRULANMASI
Özellik	Tanımlar, kriterler
2.1 Belgelenmiş* ekspiratuar hava akımı obstrüksiyonu   VE   2.2 Belgelenmiş* akciğer fonksiyonunda aşırı değişkenlik* (aşağıdakilerden biri veya birkaçı):	FEV1’in azaldığı bir zamanda, normalin alt sınırına kıyasla FEV1/FVC’nin azaldığını doğrulayın (yetişkinlerde genellikle >0.75-0.80, çocuklarda >0.90)17   Varyasyonlar ne kadar büyükse veya aşırı varyasyon ne kadar fazla görülürse, tanı o kadar güvenilir olur. Başlangıçta negatifse, testler semptomlar sırasında veya sabahın erken saatlerinde tekrarlanabilir.
Pozitif bronkodilatör (BD) yanıt (reverbilite) testi	Yetişkinler: FEV1’de >%12 ve >200 mL artış (artış >%15 ve >400 mL ise daha fazla güven). Çocuklar: FEV1’de öngörülen >%12’lik artış, BD öncesi okumalara kıyasla 200-400 mcg salbutamol (albuterol) veya eşdeğerinden 10-15 dakika sonra ölçü değişikliği. BD testten önce kesilirse pozitif test daha olasıdır: SABA ≥4 saat, günde iki kez LABA 24 saat, günde bir kez LABA 36 saat
2 hafta boyunca günde iki kez PEF’de aşırı değişkenlik	Yetişkinler: günlük ortalama günlük PEF değişkenliği >%10* Çocuklar: günlük ortalama günlük PEF değişkenliği >%13*
4 haftalık anti-inflamatuar tedaviden sonra akciğer fonksiyonunda önemli artış gec reversibilite	Yetişkinler: 4 haftalık tedaviden sonra, solunum yolu enfeksiyonları dışında FEV1’de başlangıca göre >%12 ve >200 mL (veya PEF† >%20) artış
• Pozitif egzersiz provakasyon testi	Yetişkinler: FEV1’de başlangıca göre >%10 ve >200 mL düşüş Çocuklar: FEV1’de tahmin edilen >%12 veya PEF >%15 düşüş
• Pozitif bronşiyal provokasyon testi (genellikle sadece yetişkinler için)	Standart metakolin dozları ile başlangıca göre ≥%20 veya standart hiperventilasyon, hipertonik salin veya mannitol yüklemesi ile ≥%15 FEV1’de düşüş
•Vizitler arasında akciğer fonksiyonunda aşırı farklılık (iyi özgüllük ancak zayıf duyarlılık)	Yetişkinler: ziyaretler arasında solunum yolu enfeksiyonları dışında >%12 ve >200 mL FEV1 varyasyonu Çocuklar: ziyaretler arasında FEV1’de FEV1’de >%12 veya PEF’de >%15 değişiklik (solunum yolu enfeksiyonlarını içerebilir)

BD: bronkodilatör (SABA veya hızlı etkili LABA); FEV1: 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim; ICS: inhale kortikosteroid; LABA: uzun etkili beta2- agonist; PEF: tepe ekspiratuar akış (üç okumanın en yükseği); SABA: kısa etkili beta2-agonist.Halihazırda kontrolör tedavisi almakta olan hastalarda tanının nasıl doğrulanacağını öğrenmek için figure1 bakın. *Günlük günlük PEF değişkenliği, günde iki kez PEF’in (günün en yüksek eksi günün en düşük) bölünmesinden (günün ortalamasının en yüksek ve en düşük ortalaması), bir hafta boyunca ortalama olarak hesaplanır. †PEF için, her seferinde aynı sayacı kullanın, çünkü PEF farklı sayaçlar arasında %20’ye kadar değişebilir.

Ayırıcı tanı  astım hangi hastalıklarla karışabilir?

Kronik üst solunum yolu öksürük sendromu,	İlaçla ilişkili öksürük
Konjenital kalp hastalığı	Diffüz Parankimal akciğer hastalığı
Alfa1-antitripsin eksikliği	Pulmoner emboli
Yabancı cisim aspirasyonu	Santral hava yolu tıkanıklığı
KOAH,broşiektazi	Tüberküloz
Kalp yetmezliği	Vokal kord disfonksiyonu